Çocuklarda Kafa Travması

Çocuğum/Bebeğim başını çarptı! Çocuklarda kafa travması olduğunda ne yapılmalı?

• Çocuğum/Bebeğim yataktan düştü, bebek arabasından düştü, koşarken kafasını çarptı… vb kafa travması durumlarında neler yapmalı?
• Hastaneye gitmeli mi?
• Tomografi çekilmesi gerekli mi?
• Bebeğimin uyumasına izin vermeli miyim?
• Bebeğimin kusması kötü ve korkulacak bir şey olduğunu mu gösteriyor? Bebeğimi evde takip ederken nelere dikkat etmeliyim?…gibi soruları cevabı yazı dizimizde…

1. Çocuğum/Bebeğim düştüğü anda acile götürene kadar neler yapmalıyım?

Çocuklarda kafa travması olduğunda yapılabilecek en önemli şey mümkün olan en kısa zamanda acil servise başvurmaktır. İzole kafa travmasında kanama, kesi gibi durumlar yoksa ekstra yapılması gereken bir işlem yoktur. Ancak kanama veya kesi varlığında evde mevcutsa steril gazlı bez(spanç) ile yaraya bası yapılabilir. Çoğu evde bulunması mümkün olmadığından gazlı bez yerine temiz bir havlu ile yaranın üzerine bası uygulamak suretiyle tampon yapılabilir.

Eğer kafa travması ile birlikte vücudun diğer kısımlarında da (örn: kol, bacak..vs) travma varsa, travmaya maruz kalan kol, bacak, önkol gibi kısımlar mümkün olduğunca immobilize edilerek(sabit tutulup, hareket etmesi engellenerek) acil servise başvurmalıdır.

Kırık ihtimali bulunan dokuların hareketinin engellenmemesi, kemik uçlarının dokuları daha da travmatize etmesine neden olur. Kırık bölgesinde yara iyileşmesinin daha geç olmasına, kanama miktarının artmasına ve sinir uçlarının zedelenmesine neden olabilir.

2. Çocuğum/Bebeğimin kafasından kan geliyor. Çok fazla kanıyor, çok fazla kanaması beyinde bir sorun olduğunu gösterir mi?

Ne yapmalıyım? Kanamaya nasıl müdahale etmeliyim?

Kafa ve yüz vücudun diğer kısımlarına göre çok daha fazla kanlanan vücut bölümleridir. En küçük kesilerde bile zengin damarsal yapısından dolayı fazlaca kanama olabilmektedir.

Kafada; cilt yüzeyinden az veya çok kanama olması ile kafatasının içinde yani beyinde meydana gelmiş veya gelecek olan yaralanmanın şiddeti arasında doğru orantı yoktur. Yani ciltten çok kanama oluyor diye beyinde gerçekten ciddi bir yaralanma olduğu söylenemez. Ya da ciltten kanama olmaması beyinde olası bir patoloji olmadığını söyleyemez. Ondan dolayı travma bölgesindeki görüntüye bakarak beyin dokusu hakkında kesin fikir ortaya koymak doğru değildir.

Bazen ciltten oluk oluk kan akar ancak beyin dokusunda kanama görülmez. Bazen de ciltte küçük bir morarma dışında görünen başka lezyon yoktur ancak beyin dokusunda travmaya bağlı olarak kanama meydana gelmiştir.

3. Bebeğimin kafasında/yüzünde çok büyük bir şişlik oluştu. Ne yapmalıyım?

Doku travmalarında ilgili bölümde travmaya bağlı olarak doku reaksiyonu meydana gelir ve bunun sonucunda o bölgede en sık olarak şişme, morarma, kızarıklık olabilir. Yapılması gereken şey o bölgeye soğuk kompres uygulanmasıdır. 

3.1. Peki soğuk kompres nasıl uygulanmalıdır?

Buz kalıbı uygulanırken direkt cilt ile temas etmesi engellenmelidir. Cilt ile buz kalıbı arasında tülbent, havlu gibi bir cisim konularak direkt temas engellenebilir.

Soğuğun cilde direkt temas etmesi dokunun travmatize olmasına neden olur, yara iyileşmesini kötü etkiler.

4. Çocuğum/Bebeğim normalde çok aktif, konuşan, gülen bir çocuktu. Kafasına travma aldıktan sonra durgunlaştı, sakinleşti. Normal mi?

Travma sonrası dönemde çocuk ve bebeklerde hem travmanın doğal sonucu olarak hem de çocukta travmaya bağlı meydana gelen şok-şaşkınlık durumu nedeniyle bir sakinlik, durgunluk hali oluşabilmektedir. Sırf çocuk/bebek durgunlaştı diye endişe etmek doğru değildir. Acil hekiminin tavsiyeleri doğrultusunda, gerekli tomografi gibi görüntüleme işlemleri yapıldıktan sonra çocuğun durumu hakkında konuşmak daha doğru olacaktır. 

5. Bebeğim kafasını çarptıktan sonra kustu. Kusması bebeğimin beyninde sorun olduğunu, kötü bir durum olduğunu mu gösterir?

Kafa travmasında kusma olmasını önemsemekteyiz. Ancak çocuklarda kafa travmasından sonra kusma olması her zaman kötü bir durum olduğunu göstermez. Çünkü bebeklerde kafa travması ile alakasız olarak da sıkça kusma gözlenir. Özellikle yediğini kusma şeklinde görülen kusmalara sıkça rastlanır.

Kafa travması sonrası kusma ne zaman önemlidir?

• Tekrarlayan inatçı kusmalar varlığında
• Çok sayıda kusma varlığında
•  Fışkırır tarzda dediğimiz şiddetli kusmalar varlığında
• Yemeklerden bağımsız kusmalarda (Yediğini kusma değil)

Travma nedeniyle oluşan beyin kanamaları sonucunda kafada basınç artabileceği için şiddetli-dirençli(ilaç tedavisine yanıtsız) kusmalar görülebilmektedir

6. ‘Kafa travmasında kusma olup olmaması önemlidir’ deniyor. Peki kafa travması ile kusmanın ilgisi nedir?

Kafa içerisinde basınç artan durumlarda KİBAS(Kafa İçi Basınç Artışı Sendromu) denilen sendrom ortaya çıkar. Bu duruma yol açan birçok sebep vardır. Sebeplere örnek olarak menenjit, beyin ödemi, beyin tümörleri, beyin kanamaları gösterilebilir. KİBAS klinik semptom olarak bilinç değişikliği, baş ağrısı, uykuya meyil, bebeklerde emmeme, fışkırır tarzda ve ilaç tedavisine dirençli kusmalar ortaya çıkarabilir. 

KİBAS’ın bir sebebi olan travma nedeniyle oluşan beyin kanamaları sonucunda kafada basınç artabileceği için şiddetli-dirençli(ilaç tedavisine yanıtsız) kusmalar görülebilmektedir.

Diğer semptomlara göre objektif bir semptom olduğundan dolayı bebek ve çocuklarda değerlendirilebilecek en önemli kriter olarak kusma varlığını önemsemekteyiz.

7. Travmadan sonra çocuğumun/bebeğimin çok uykusu geldi. Uykusunun gelmesi kötü birşey midir?

Uyutmamaya çalışıyorum. Normalde bu saatte uykusu olmazdı. Neden uykusu geldi?

Tabii ki her acil hekimi olabilecek en kötü senaryoyaya kendisini hazırlar. Hastaya, aksini kanıtlamadığı sürece kesin tanılar koymaz ve kesin söylemlerde bulunmaz. Bu nedenle durgunluk, sakinlik ve uyku uyuma isteğinin normal beklenen bir durum olduğunu hiçbir görüntüleme yöntemine başvurmadan söylemek doğru olmaz. Ancak klinik deneyimlere göre çocuk ve bebeklerin çoğunda travma sonrası dönemde durgunluk görülmektedir.

4.soruda söylediğimiz gibi travma sonrası dönemde çocuk ve bebeklerde hem travmanın doğal sonucu olarak hem de çocukta travmaya bağlı meydana gelen şok-şaşkınlık durumu nedeniyle bir sakinlik, durgunluk hali oluşabilmektedir. Ancak yine de her uykuya meyi durumunu travma etkisiyle olabilecek normal bir durum olarak değerlendirmemek gerekmektedir. 

Kafatası görüntüleme yöntemlerinden olan tomografi ile beyinde kanama olup olmadığı gösterilmelidir. Tomografi ile kanamanın olmadığı gösterildikten sonra bebeğin bilinç durumu gözlemlenerek sakinlik, durgunluk halinin tam anlamıyla travma etkisiyle olduğu, beyinde bir sorun olmadığı söylenebilir. 

NOT: Devam eden uykuya meyil, bilinç bulanıklığı gibi beyinde sorun olabileceğini düşündüren klinik şüphe oluşturan durumlarda aradan belli süre geçtikten sonra kontrol beyin tomografisi alınabilir.

8. Hastaneye gittik, acil serviste doktor tarafından bebeğime tomografi (BT) çekilmesi gerektiğini belirtti. Tomografi çekilmesi gerçekten gerekli mi?

Kafa travmasında beyinde sorun olduğunun gösterilmesinde kullanılabilecek tek objektif yöntem beyin tomografisidir.

Acil hekimi çocuğun düşme anını ve travma şiddetini görme gibi bir imkanı olmadığı için tomografi çekilmesi yönünde karar verir. Gerek acil servisin yoğunluğu gerekse de olası ciddi patolojileri atlamama düşüncesi hekimi, tomografi çekilmesi yönünde bir karara yönlendirecektir. Olayın ortaya çıkış şeklini ve travmanın şiddetinin görmeden ‘Tomografi çekilmesi gerekmez’ demek imkansızdır. 

Ayrıca küçük, önemsiz görünen kafa travmasında bile beyin kanaması ortaya çıkmayacağının garantisi olmadığından dolayı tomografi çekilmesini büyük olasılıkla acil servis hekimi isteyecektir.

8.1. Peki tomografi çekilmesini istemezsem ne yapmam gerekir?

Acil serviste kimse, izniniz olmayan bir uygulamayı size zorla yaptıramaz. Acil serviste bulunan ‘tedavi ret formu’ olarak adlandırılan belgeler imzalanarak, tomografi çekilmemesi durumunda oluşabilecek kötü senaryoları çocuk-bebeğin yasal vasi’si olarak kabul etmiş olursunuz. Belgenin imzalanması yasal olarak hekimi tomografi çekilmemesi sonucu oluşabilecel herhangi kötü bir senaryonun sorumluluğundan kurtaracaktır. Ancak bu şekilde acil hekimi tomografi çekilmemesine onay verebilir.

9. Tomografinin radyasyon miktarı ne kadar? Çocuğuma zararlı mı? Ne kadar zararlı olur?

Ortalama bir insanın günlük yaşamında bir yılda toplam aldığı radyasyon miktarı: 100mrem/yıl’dır.

Bir beyin tomografisinde ise alınan radyasyon miktarı: 200mrem

Oransal olarak bakıldığında tomografide bir yıldakinin 2 katı kadar radyasyon vardır.*

Ancak sadece sayısal verilere bakılarak tomografinin zararlı, çekilmesi gereksiz ve yanlış bir görüntüleme yöntemi olduğunu söylemek yanlış olur. Tomografi erken dönemde travmalarda kanamayı ve beyin dokusundaki zedelenmeyi göstermede en iyi yöntemdir. Kâr-zarar oranına bakılarak tomografi çekilmesi doğru olacaktır.

Şöyle düşünün radyasyon oranından çekindiniz, tomografi çekilmedi ancak bebek ya da çocuğunuzda bir beyin kanaması vardı. Tomografi çekilmediği için gösterilemedi. Eve gittiniz klinik durumu daha da kötüleşti tekrardan acile başvurdunuz…

NOT: Bir hekim olarak olası klinik senaryolar hakkında bilgi vermeyi amaçlamaktayım. Yazımdan ‘Tomografi kesinlikle çekilmelidir, tomografi zararsızdır, tek doz tomografiden birşey olmaz’ şeklinde yanlış çıkarımlarda bulunulmaması gerektiğini hatırlatmak isterim.

*Kaynak: Tintinalli Acil Tıp 2013

10. Tomografi çekilmesi için bebeğimin uyuması gerekiyormuş. Bebeğimin neden uyuması gerekiyor? Kafa travmasından sonra uyumanın-uyutmanın yanlış olduğu söyleniyor. Bebeğimi uyutmalı mıyım?

Tomografi çekimi yaklaşık 1 dakika sürmektedir. Bu süre boyunca kişinin hareketsiz olması gerekmektedir. Gerek ortamın çocuk/bebeğe farklı gelmesi gerekse de sesli olmasından dolayı çocuk/bebekler ürkmekte ve dolayısıyla hareket etmektedir. Korkunun vermiş olduğu içgüdü ile kaçma, kurtulma amacıyla hareket etmektedir. Ancak bu hareketler tomografide görüntünün net alınamamasına, görüntünün kaymasına neden olmaktadır. Harekete bağlı olarak görüntülerin üstüste gelmediği durumlarda değerlendirmeler güçleşmekte ve yanlış tanılar ortaya çıkmasına neden olunmaktadır.

Görüntülerin daha iyi çıkmadığı durumlarda çekimin tekrar edilmesi gerekmektedir. Tekrar edilen çekimler fazladan radyasyon demektir. Bunun önüne geçmek amacıyla çocuk/bebeğin uyuması beklenmelidir. Hastane ortamında çocukta olası bir istenmeyen durum varlığında zaten doktorlar müdahale edecektir. Ondan dolayı çocuğun uyumasında bir engel yoktur. Doğru ve başarılı bir çekim için çocuk uyutulmalıdır. 

11. Bebeğim yeni uyanmıştı. Kolay kolay uyumaz. Hemen tomografi çekilmesi gerekmiyor mu? Neden bekliyorum? Tomografi çekilmesinin gecikmesi bebeğim için zararlı olmaz mı?

10.soruda belirttiğimiz gibi doğru bir çekim için çocuk/bebeğin hareketsiz olması gerekmektedir. Hareketsizliği sağlamanın yolu da çocuğun uyumasıdır. Çünkü doğruyu idrak edemeyen, emirlere itaat edemeyen, gereklilikleri yerine getiremeyecek kadar küçük çocukların cihazda sabit tutulmasının başka bir yöntemi yoktur.

12. Peki tomografi çekilmesi için bebek/çocukları ilaç ile uyutmuyor musunuz?

Hayır. Acil serviste çok gerekli olmadıkta ‘Uyanık insanı uyutmayız’ prensibini uygulamaktayız. Hem çocuğa gereksiz ilaç vermemek hem de yan etkilerden korunmak amacıyla uyutmak amacıyla ilaç uygulanmamaktadır.

13. Peki, 2 saat boyunca çocuk uyumadı şimdi ne olacak?

Tomografi çekilse bile acil serviste travma saatinden itibaren 6 saat boyunca gözlem altında tutulacaksınız. Bu süreçte tomografi çekilmesi klinisyen açısından yeterli olacaktır. Çocuk uyuduğunda tomografi çekilmesi gerekli ve yeterlidir. Daha iyi anlaşılması için örneklerle bu durumu anlatalım:

Bazen ilk anda tomografi çekilse bile ilerleyen saatlerde hastanın kliniğinin kötüleşmesi durumunda tekrardan tomografi çekilmesi gündeme gelebilir. Zaten ondan dolayı 6 saat boyunca gözlem altında tutulacaksınız. Çünkü tomografide kanamalar hemen ortaya çıkmamış olabilir. Bazen de çok küçük kanamalar sızıntı şeklinde meydana gelir ve tam olarak ortaya çıkması ilerleyen saatlerde mümkün olur.

Mesela sizin korktuğunuz durum hakkında bir senaryo yazalım: Çocukta ciddi kanama var veya ciddi bir durum var. Bu şekilde bir durum varlığında hastada uykuya meyil, bilinç kaybı gibi ciddi olabilecek klinik semptomlar zaten görülecektir. Bilinci ve hareketleri etkileyecek durumda zaten hemen hastaya müdahale edip durumunu stabilize ettikten sonra tomografi çekilecektir.

Sonuç olarak erken dönemde tomografi çekilmedi diye endişe edilmesine gerek yoktur. İlk etapta yapılması gereken şey çocuğun uyutulmasıdır. Acil olarak çekilmesi gereken klinik gereklilik durumunda zaten hastaya müdahale edilerek çekilecektir. 

14. Bebeğimin kafasında oluşan yaraya dikiş atılması gerekiyormuş. Dikiş atılmasa ne olur? Yara kendiliğinden kapanmaz mı?

Dikiş atılması gereken kesiler yara dudakları birbirinden uzaklaşmış, spontan olarak biraraya gelemeyen yaralardır. Bu tip durumlar varlığında dikiş veya stapler atılması gerekmektedir. Dikiş atılmazsa:

1. Daha fazla iz kalır.
2. Yara açık olduğundan dolayı enfeksiyon-iltihaplanma riski artar.
3. Yara gecikmesi daha uzun sürer.

Bu saydığımız 3 maddenin gerçekleşmemesi için dikiş atılması gerekmektedir. Yaranın yerleşimine göre strip(tıbbi bant), strapler(tıbbi tel zımba) veya sütur(tıbbi dikiş) atılması planlanacaktır.

Dikiş (Sütur) Atılırken Ağrı Olur Mu?

15. Bebeğimin saçlı derisinde kesisi var. Stapler(Zımba) atılması gerekiyormuş. Dikiş ipliği ile stapler arasındaki fark nelerdir? Hangisini attırmalı? 

Saçlı derilerde stapler dediğimiz tıbbi tel zımbayı tercih etmekteyiz.

Staplerin dikiş ipliğine göre üstünlükleri:

1. Lokal anestezikler ile yaranın uyuşturulması gerekmez.
2. Hızlı, basit uygulanan bir işlemdir.

Özellikle çocuk ve bebeklerin uzun süre sabit tutulamayacağı düşünüldüğünde saçlı deriye stapler atılması çok mantıklı bir işlemdir. Stapler atılması dikiş ipliği ile dikilmesine alternatif bir yöntemdir. Çocuk dikiş attırmıyor diye tercih edilen bir yöntem değildir. Rutin olarak saçlı deriye stapler atılmaktadır.

Dikiş ipliğinde ise:

1. Lokal anestezikler ile yaranın uyuşturulması gerekmektedir.
2. Dikiş atılması için belli bir süreye ihtiyaç duyulan, hareketli kişilerde uygulamanın zor olduğu bir yöntemdir.

Zaten dikiş ipliği saçlı deride staplere göre tercih edilmemektedir. Saçsız alanlarda çene, alın, diğer cilt bölgeleri gibi yerlerde kullanılmaktadır.

Strip(tıbbi bant) ise:

Yara dudakları düzgün olan, düzenli kesilerde ve çok hareketli olmayan bölgelerde kullanılır.

NOT: Bu saydığımız 3 yara kapatma yöntemi de birbirinin alternatifidir. Seçilmesi gereken durumlar birbirinden farklıdır. Ortaya koydukları yara iyileşmesi ve sonuçları açısından birbirleriyle benzer özelliklere sahiptirler.

16. Hastaneye gittik, acilde tomografi çekildi. Görüntülere bakıldı. Bir sorun olmadığı söylendi. Ancak 6 saat boyunca gözlemde tutulmamız gerekiyormuş. 6 saat beklemeli miyiz?

13.soruda da kısmen bahsettiğimiz bir konuya tekrar değineceğiz. 

Çocuklarda kafa travmasında kanamalar orta-büyük boyutlarda olduğu zaman direkt olarak tomografide görülmektedir. Ancak bazen küçük miktarda, gözden kaçabilecek veya daha tam olarak oturmamış kanamalar olabilmektedir. Bu tip durumlarda hastalar acil servise semptomsuz olarak sadece düşme-çarpma şikayeti ile başvurmaktadır. Travmadan saatler sonra kanama tam olarak oturduğunda semptom verebilir. Bu bazen uykuya meyil, bazen emmeme bazen de fazla miktarda kusma şeklinde kendini gösterir.

Durumun kötüleşme ihtimali, her zaman var olduğundan dolayı en azından 6 saat boyunca çocuk/bebeğin acil serviste tutulması istenmektedir. Acil serviste 6 saat bekletilmenin esas mantığı: Acil bir durum ortaya çıktığında hızlı müdahale ile durumu kontrol altına almaktır.

17. Hastaneden taburcu olduk. Evde 24 saat boyunca çocuğumu takip etmem gerekiyormuş. Bir sorun yoksa neden 24 saat boyunca takip ediyorum?

Bir önceki soru ile aynı nedenden ötürü çocuğunuzu 24 saat takip etmelisiniz. 

Çok az miktarda sızıntı şeklindeki kanamalar başlangıçta semptom vermeyebilir, tomografide görülmeyebilir. Travmadan saatler sonra, tam olarak semptom oluşturacak veya tomografide görülecek kadar büyük hale gelebilir. 

Örnek bir senaryo çizelim: Travmanın 2.saatinde tomografi çekildi. Görüntüde kanama görülmedi. 6 saat boyunca da gözlem altında tutuldunuz çocukta yeni bir semptom ortaya çıkmadı. Önerilerle eve taburcu edildiniz. Evde çocukta ani bilinç kaybı, kasılma, uykuya meyil, emmeme, fazlaca sışkırır kusma gelişti. O zaman tekrar acile başvurmanız gerektiği söylenmişti. Acile başvurdunuz. Tekrar tomografi çekildi. Bu sefer bakıldı ki beyinde kanama var.

İşte bu tip durumların olma ihtimali her zaman var olduğundan dolayı 24 saat boyunca çocuğu gözlem altında tutmanız gerekmektedir.

18. Evde çocuğumu 24 saat boyunca nasıl takip edeceğim? Takip ederken nelere dikkat etmem gerekiyor?

Sizlere bir Kafa Travması Bilgi Formu örneği paylaşalım*:

Hastanızda şimdilik ciddi bir yaralanma bulgusuna rastlanılmadı. Ancak kafasına darbe alan kişilerde daha sonraki saatlerde bazı bulgular ortaya çıkabilir.

19. Kafa travmasını izleyen ilk 24 saat içerisinde aşağıda bahsedilen bulgular ortaya çıktığında acil servise tekrardan başvurun:

1. Uyuklama ya da uyanmada güçlük

Bunun kontrolü amacıyla hastayı 2 saatte bir uyandırın ve uyanıp uyanmama durumunu kontrol edin. Bebeklerde ve küçük çocuklarda normal uyku saatlerinde uyuklama ya da uyuma normaldir. Ancak 2-3 saatte bir uyandırılarak bilinç durumunun kontrol edilmesi uygun olacaktır.

2. Tekrarlayan kusmalar

Normalde beslenme sonrasında bebek ve küçük çocuklarda reflü nedeniyle meydana gelen fışkırır tarzda olmayan, normal durumlarda da görülebilecek tekil kusmalar değil de hastada peşpeşe fazla miktarda ve akım hızı yüksek olan yani fışkırır tarzda dediğimiz kusmalar varlığında hastayı acil servise tekrardan getirin.

3. Havale geçirme – Bir tarafta kol veya bacağı hareket ettirememe – Yürüme güçlüğü

Çocuk ya da bebekte vücutta kasılmalar, gözlerde kayma meydana gelen durumlarda ya da herhangi bir üzvunda kuvvet ve hareket kaybı olan durumlarda hastayı acil servise tekrardan getirin.

4. Bir gözbebeğinin diğerinden büyük olması – Gözlerde kayma olması

Normalde var olmayan, bir gözbebeğinin diğerinden büyük olduğu durumlarda, çocuğun gözlerinin sürekli sağa veya sola sabit şekilde baktığı durumlar varlığında hastayı acil servise tekrardan getirin.

5. Şiddetli baş ağrısı

Hastada kontrol edilemeyen, şiddeli baş ağrısı varlığında hastayı acil servise getirin.

6. Nabızda yavaşlama veya solunumda değişiklik

Nabız sayısının dakikada 60’ın altında olduğu durumlarda veya hızlı derin solumanın meydana geldiği durumlarda hastayı acil servise getirin

NOT: Darbe bölgesinde şişlik meydana geldiyse dikilmiş yaralar haricinde yara bölgesine buz kalıbı ile soğuk uygulaması yapınız. Buz uygulanmasına rağmen şişlik artarak devam ediyorsa hastayı acile getirin.

NOT: Hasta alkol kullanıyorsa travmayı takip eden 2-3 gün boyunca alkol almamalıdır.

NOT: 50 yaş üzerindeki hastaların 1 ay sonra randevu alarak beyin cerrahisine kontrole gitmesi gerekmektedir. 

*Kaynak: Beykoz DH Acil Servisi