Dış Gebelik (Ektopik Gebelik)

Döllenmiş yumurta(embriyo) daha sonra tutunabilmesi için rahme ulaşması gerekir. Fallop tüpleri daraldığı veya tıkandığında döllenmiş yumurta rahme ulaşamayabilir, rahmin dışındaki dokulara yerleşebilir ve bu durum dış gebelik (ektopik gebelik) ile sonuçlanır.

Döllenme ve hamilelikle ilgili bilinen pek çok yanlış algı vardır. Bunlardan biri döllenmenin rahimde gerçekleştiğine inanılmasıdır. Halbuki döllenme rahmin her iki yanında uzanmış bir tüp şeklindeki yapı olan fallop tüplerinde döllenir.

Normal gebeliğin oluşumu

Hamileliğin fizyolojik olarak gerçekleşebilmesi için kadınlarda iki sürecin varlığı gerekir: Birincisi ortalama 21-35 gün sürecek olan adet dönemidir, ikincisi ise adet döneminde oluşan yumurtanın sperm tarafından döllenmesidir. Spermin başarılı bir şekilde yumurtayla buluşmasıyla gerçekleşen döllenme sonrası her ay, fizyolojik olarak döllenmemiş yumurtanın atıldığı “âdet kanaması” ortadan kalkar ve hamilelik süreci başlamış olur.

Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji bir kadının “hamile” olduğunu ve hamileliğin başladığını gösteren kriterin “embriyonun rahim duvarına tutunduğu an” olarak belirtir. Dolaysıyla bir kadının hamile olduğunu söyleyebilmek için embriyonun rahim içerisinde yer alması gerekir.

Gebelik süresince normal koşullarda yumurta döllenmesinin gerçekleştiği fallop tüpleri; rahim, rahmin alt kısmını oluşturan serviks ve yumurtalık (ovaryum) ile birlikte kadın üreme sisteminin üst bölümünün oluşumuna katılır. Bir yandan adet döneminde olgunlaşmış yumurtanın bırakıldığı diğer yandan da sperm tarafından döllenmenin gerçekleştiği yer olması nedeniyle fallop tüpleri büyük önem taşır. 

Ancak, fallop tüpleri daraldığı veya tıkandığında döllenmiş yumurta rahme ulaşamayabilir, rahmin dışındaki dokulara yerleşebilir ve bu durum dış gebelikle sonuçlanır.

Anne karnındaki bebek (fetüs) dış gebelikte bazen birkaç hafta hayatta kalabilir. Fakat fetüsün büyümesini destekleyen, dış etkenlerden koruyan ve dolayısıyla fetüsün yerleşebileceği tek yer rahim olduğu için dış gebelikteki bir fetüs yeterli kan akışına sahip olamayarak nihayetinde hayatta kalmayı başaramayacak, içinde bulunduğu yapıyı ortalama 6-16 haftalık bir sürede yırtacaktır.

Dış gebelik yırtıldığında ağır ve hayatı tehdit edebilecek düzeyde kanamalara yol açabildiğinden yırtılma gerçekleşmeden hemen tedavi edilmesi gereken tıbbi acillerden biridir. 

Dış gebeliğin görülme sıklığı oldukça düşüktür. ABD’de yaklaşık her 50 gebelikten 1’ini, Kanada’da her 100 gebelikten 1’ini Türkiye’de ise tüm gebeliklerin %1-2’sini dış gebelik oluşturur. Fakat erken teşhis ve tedavisi yapılmadığı takdirde gebeliğin ilk 3 ayında gerçekleşen ölümlerin de önde gelen sebeplerinden biridir.

Ektopik gebelikte olası yerleşim yerleri

Dış gebeliğin en sık görüldüğü yer fallop tüpleridir. Fallop tüplerinin en geniş kısmı “ampulla” olduğundan en sık da bu kısımda rastlanmaktadır.

Dış gebelik nadiren yumurtalıklarda, karın içerisinde ve servikste de görülebilmektedir.

Nedenleri

Dış gebeliğin en temel sebebi fallop tüplerinde meydana gelen anatomik değişimlerdir. Dış gebelik gelişme riskini arttıracak diğer bazı durumlar şöyledir:

• Tüplerdeki anatomik değişimler
• Kadın üreme sisteminin üst bölümünün oluşumuna katılan yapıların (serviks, rahim, fallop tüpleri, yumurtalıklar) bakteriyel enfeksiyonu (Pelvik İnflamatuar Hastalık)
• Önceden geçirilmiş bir dış gebelik
• Fallop tüplerinin geçirilmiş cerrahi operasyonu
• Rahmin adet döneminde dökülen en içteki endometrium tabakasının rahmin dışında bir yerde oluşu (Endometriosis)
• Rahmin üst kısmının birleşememe kusuru (Bikorniat Uterus)

Risk faktörleri

Ektopik gebelik gelişme riskini arttıran faktörler:

• Öncesinde geçirilmiş dış gebelik 
• Rahimiçi araç(spiral) kullanımı. Şayet rahimiçi araç kullanımına rağmen bir gebelik gerçekleşmişse dış gebelik riski yüksektir.
• Üreme sisteminin üst bölümünü oluşturan yapıların enfeksiyonu: “Pelvik İnflamatuar Hastalık”
• İnfertilite (kısırlık). İnfertilite sıklıkla tüplerdeki anormalliklerden kaynaklandığından dış gebelik riskini artırır.
• In vitro fertilizasyon (tüp bebek tedavisi) 
• Öncesinde geçirilmiş cerrahi girişimler: Fallop tüpünü ilgilendiren herhangi bir cerrahi müdahale, apandisit vb. sebeplerle yapılan alt karın ameliyatları.
• Sigara kullanmak
• Rahim yapısını etkileyen sebepler: rahmin iyi huylu hormona duyarlı tümörleri(leiomyoma), rahim içi yapışıklıklar, rahmin anormal şekil bozukluğu(T-şekil uterus)

Belirtiler

Dış gebelik belirtileri değişkenlik göstermekle birlikte dış gebeliği oluşturan yapının yırtılma sürecine kadar belirti de vermeyebilir. Diğer taraftan, yırtılma söz konusu olduğunda ise hastanın hayati fonksiyonlarında ani değişimlere neden olup cerrahi müdahaleyi gerektirecek şekilde de sonuçlanabilir.

Bu nedenle hasta ile hekim arasındaki diyaloğun etkin olması, hastanın şikayetlerini net ve doğru ifade edebilmesi, muayene, ilgili tetkik ve görüntüleme yöntemlerinin yerinde ve zamanında uygulanması teşhisin ortaya konmasında veya dışlanmasında büyük önem taşır.

Dış gebelik şüphesi olan hastalar genellikle son adet periyodundan 4-6 hafta sonra karın alt bölgesinde ağrı ve defans (karın kaslarının ağrı ve inflamasyona bağlı gerginliği) ile acile gelir.

Hastada adetin kesilmesi, mide bulantısı, göğüste hassasiyet ve sık idrara çıkma gibi gebelik bulguları görülür. Vajinal kanama sıklıkla meydana gelir ve genellikle hasta tarafından gecikmiş bir âdet kanaması olarak yanlış algılanabilir. 

Hekim bimanual pelvik muayene yaparken şiddetli bir ağrı olur, serviksin kapalı olduğunu, rahmin genişlediğini gözlemler. 

Bu belirtilerin tümü hastalığa özgü değildir, dolayısıyla karın ağrısı, vajinal kanaması ve adetten kesildiğini fark eden üreme çağındaki her kadın dış gebelik açısından değerlendirilmesi gerekir ve bu şikayetlerle acile gelmiş bir hasta aksi ispat edilene kadar, dış gebeliğin olmadığı tetkiklerle ortaya konmaya çalışılır.

Bu bağlamda hekim, karın ağrısı ile acile gelmiş üreme çağındaki her kadından gebelikten korunma yöntemlerinden yararlanmasına bakmaksızın gebelik testi ister.

Dış gebelikte yırtılma gerçekleşirse, kanama karın içine yayılarak karın zarını irrite eder ve akut karın tablosu dediğimiz ani ve şiddetli alt karın ağrısı, kanamayla birlikte meydana gelen aşırı sıvı kaybı sonucunda tansiyon düşüklüğü, kalp çarpıntısı, ani bilinç kaybı görülür.

Tanı

Dış gebeliğin teşhisi gebelik testi (serum seri β-hCG seviyeleri), transvajinal ultrason ve kan testleri ile konur. Dış gebelik şüphesi olup hayati bulguları değişkenlik gösteren hastalara tanısal laparoskopi (cerrahi müdahale) uygulanır. 

Gebelik testi pozitif ise transvajinal ultrason yapılır. Eğer ultrasonda fetüs rahim içinde olması gereken yerden farklı bir yerde görüldüğünde teşhis konmuş olur.

Ultrasonda fetüsün herhangi bir yerde tespit edilememiş olması dış gebeliğin olmadığı anlamına gelmez. Çünkü bazı dış gebelikler ultrasonda görülemeyecek kadar küçüktür.

Kan testleri ile vajinal kanaması olanlarda kansızlık durumuna bakılır. Kan grubu, ABO ve Rh testi ile gerekli durumda bağışıklık kazandırılmaya çalışılır.

Özellikle medikal tedavide karar kılınmışsa Methotrexate’a başlamadan önce karaciğer ve böbrek fonksiyonları değerlendirilir.

Tedavi

Dış gebeliğin tedavisi medikal (Methotrexate) veya cerrahi operasyonla(laparoskopi) yapılır. 

Hastaları dış gebelik açısından endişelendiren en önemli durumlardan biri hastalığın kendisinden çok cerrahi ve ilaç tedavisi gibi birbirinden oldukça farklı iki ayrı noktada düşünmeye sevk etmesidir.

Medikal tedavi

Medikal veya cerrahi tedaviyi belirleyen etken, hastanın hayati fonksiyonlarındaki stabilite diğer bir deyişle sabitlik ve istikrarlılıktır.

Hastanın hayati bulguları sabit ve durağan ise methotrexate tedavisinin başlanabilmesi için göz önünde bulundurulması gereken birtakım hususlar vardır. Bunlar:

• Olası yırtılma riskini düşük tutmak adına yırtılmamış dış gebelik boyutu ultrasonda 3.5 cm’den küçük olmalıdır veya son adet periyodundan itibaren 8 haftayı geçmemelidir.
• Fetüste kalp hızına rastlanmamalı ve β-hCG 5000 mIU/mL’den küçük olmalıdır.
• Hastada karaciğer, böbrek ve kan hastalığı olmamalıdır.
• Hastanın Methotrexate tedavisine rıza göstermesi sağlanmalı ve kontrollere gelebilmeye kararlı ve istekli olmalıdır.

Şayet, hasta methotrexate tedavisini alacak kriterlere sahip değilse veya tedaviyi alamayacak bir durumu varsa(kontrendikasyon) cerrahi tedaviye(laparoskopi) geçilir.

Methotrexate’ın Kontrendikasyonları: Böbrek, karaciğer (kronik karaciğer hastalığı, alkol kullanım bozukluğu gibi), kan (ağır derecede kansızlık, trombositlerde düşme gibi) ve akciğer hastalığı (özellikle şiddetli astım), emzirme, methotrexate’a karşı duyarlılık, bağışıklık sisteminde düşme, peptik ülser hastalığı, yırtılmış dış gebelik.

Cerrahi tedavi (laparoskopi)

Hastanın;

• hayati bulguları sabit değilse
• yaklaşmakta olan yırtılma şüphesini kuvvetle muhtemel kılan bir dış gebelik varsa (örn. yüksek β-hCG seviyeleri “> 5000” mIU/mL veya son adet periyodundan itibaren 8 haftayı geçmesi)
• karın zarı içine kanama gerçekleşmişse
• methotrexate tedavisi başarısız olmuşsa
• ilaca kontrendikasyon varsa

cerrahi tedavi (laparoskopi) uygulanır.

Cerrahi öncesinde hastanın gelecekte gebe kalma isteği, olası komplikasyonlar göz önünde bulundurularak operasyonun türü belirlenir. 

Bu tedavi yaklaşımının dışında hekim, belirti ve muayene bulguları henüz oturmamış, şikâyeti olmayan fakat dış gebeliğin laboratuvar ve muayene bulgularıyla tespit edildiği hastalara methotrexate tedavisi yerine kısa aralıklarla gözlem ve takip önerebilir.

Bunun altında yatan sebep ise şikâyeti olmayan ve gebelik testindeki β-hCG seviyeleri oldukça düşük tespit edilen bazı hastaların ilaç ve cerrahi müdahale gerektirmeden kendiliğinden iyileşebilme ihtimalidir.

Böyle bir durumda kısa süreli gözlemin ilaç tedavisine göre başarı ihtimali düşük değildir ve hekimin bu yaklaşımı hastayı endişelendirmemelidir.

Ektopik gebelikte cerrahi tedavi sonrası gebe kalınabilir mi?

Dış gebelikte cerrahi tedavi sonrası gebe kalmak mümkündür. Hastanın gebe kalma isteği göz önünde bulundurularak ve her iki cerrahi girişimin (tüp koruyucu ve tüpü kapsayıcı operasyon) olası komplikasyonları hastaya anlatılarak operasyonun türü belirlenir. 

Tüp koruyucu operasyonda dış gebelik kitlesi, etkilenmiş tüpe zarar verilmeden çıkarılır iken tüp kapsayıcı operasyonda etkilenmiş tüpün tamamı veya bir kısmı çıkarılır.

Ancak, ameliyatın türünü belirleyen önemli etmenlerden biri hastanın genel durumu olduğundan,

• yırtılmış dış gebeliği
• ağır kanaması
• büyük boyutta bir dış gebelik kitlesi
• tüplerde meydana gelmiş ağır hasar

mevcut ise tüpü de içine alan cerrahi operasyon uygulanır.

Operasyon esnasında diğer sağlam tüp fonksiyon açısından değerlendirilir ve en azından gebe kalma isteği olanlar için bir tüp korunmaya çalışılır. Gebe kalmak istemeyen hastaların böyle bir durumda her iki fallop tüpü de alınabilir.

Ektopik gebeliğin oluşumu önlenebilir mi?

Önlenebilirlik, dış gebelik açısından risk teşkil edebilecek durumların (bkz. Ektopik gebelik açısından riskli gebe adayları kimlerdir?) azaltılmasına ve sağlıklı bir kadın üreme sisteminin devamlılığına bağlıdır.

Cinsel birliktelik esnasında eşinizin veya partnerinizin prezervatif (kondom) kullanması, cinsel partner sayısını sınırlandırmak cinsel yolla bulaşan hastalık (örn. Pelvik İnflamatuar Hastalık) riskini azaltır.

Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan özellikle Pelvik inflamatuar hastalık fallop tüplerinde değişiklik yapabilen bir bakteriyel enfeksiyon olduğu unutulmamalıdır.