Tuhaf Davranışlar: Çıplaklık

Sokakta çıplak birini görseniz ne yaparsınız, bir düşünün…

Öfkeli, saldırgan ya da aşırı neşeli, enerjik, konuşkan, sanki bedeni orada ancak zihni orada değilmiş gibi …

Biraz daha açalım, 45 – 65 yaşları arasında saçı başı dağınık, üstü başı perişan (veya çıplak) erkek ya da kadın bir birey görseniz ne yaparsınız?

• A) Pek normal bir vaziyetmiş gibi geçip gider misiniz? ya da
• B) Aklınızdan 112 – 155 gibi numaraları aramak mı geçer?

Cevap B ise güzel, bir şeylerin yanlış olduğunun farkındasınız. Ancak cevabınız A ise profesyonel bir yardım vaktinin geldiğini belirtmek isteriz…

Acile çıplak gelen hasta!

İşte burada çoğunlukla 112 ve polis eşliğinde Acil Servis kapısından giren bu bireyler için Acil Tıp hekimleri hemen bir psikiyatri konsültasyonu isterler.

(Konsültasyon: Hekimin hasta merkezde olmak üzere, farklı bir alanda çalışan hekimlerden bilimsel ve teknik açıdan aldığı yardım ya da danışmanlık)

Bu süre zarfında (psikiyatrist gelene kadar)

Hastamız hakkında fikir sahibi olalım;

Bireyimiz yani artık hastamız; 55 yaşında, erkek, çıplak, tuhaf davranışları, hızlı, basınçlı konuşması olan; öfkesi, saldırganlığı olan ya da olmayan, bilinen psikiyatrik bozukluk tanısı olan bir hasta olsun.

(Psikiyatrik bozukluk: Şizofreni, Şizoaffektif Bozukluk, Bipolar Bozukluk, Bunaltı bozukları vs.)

biraz daha fikir sahibi olalım;

hastamız psikiyatrik tanısı BDB olan; tedavi ve takiplerini düzenli olmayan; ek olarak HT, DM hastası olan ve bunlarla ilgili ilaç kullanımı olan, yoğun sigara ve alkol tüketimi olan bir hasta olsun.

(BDB: Bipolar Duygulanım Bozukluğu, HT: Hipertansiyon, DM: Diyabetes Mellitus)

Hasta 112 – 155 ekiplerince acil servise zorla getirilmiş, huzursuz, kaygılı, öfkeli çevreye saldırgan davranışları olan H.Y. isimli bir hasta olsun.

H.Y. damar yolu açmaya ve vitallerine bakmaya çalışan acil personeline küfürler savuruyor, saldırıyor, ‘Ben eşime gideceğim bırakın beni, dışarda atım hazır, beni Antalya’da bekliyorlar, karşı kıyılara gideceğiz, bırakın beni!!!’ şeklinde dağınık, anlamsız konuşmaları oluyor, konuşması hızlı, araya girilemiyor; hastada kafa karışıklığı olduğu, dikkatinin çok dağınık olduğu, korkulu, endişeli olduğu görülüyor.

Bunun üzerine çağrılan güvenlik personelleriyle tespiti yapılan H.Y.’ye acil servis hekimi sakinleştirici yaptırıyor.

(vitaller; Hastaların hayati fonksiyonlarını takibi için bakılan Ateş, nabız, tansiyon, solunum sayısı, oksijen doygunluğu değerleri)

Elimizdekiler nedir? Psikiyatrist ne düşünüyor?

Psikiyatrist daha gelmedi; hastanın kan tahlillerine ve görüntülemelerine bakıyor…

Elimizde olanlar..

• 55yaşında,
• öfkeli, korkulu, endişeli
• kafa karışıklığı olan
• dikkati dağınık
• küfürler savuran, saldırganlığı olan
• konuşma hızı ve basıncı artmış,
• dağınık, anlamsız konuşmaları olan
• çıplak bir hasta

Şimdi psikiyatrist geldi; hasta ve yakınlarıyla ve ilgili hekimiyle görüştü; hastanın RDM’sini yaptı. (RDM: Ruhsal Durum Muayenesi)

Aklında birkaç şey oluşmaya başladı.

Ayırıcı tanılar

Bu duruma neden olma ihtimali en yüksek olan rahatsızlıklar neler?

1. Deliryum

Bu durum, kişide dikkat ve hafıza gibi bilişsel işlevler ile davranışlarda bozulma ile sonuçlanan, hızlı ve dalgalı seyirli bir nöropsikiyatrik tablodur.

Deliryum hastaları uyku uyanıklık sisteminde bozulma (aşırı uyarılmışlık ya da durgunluk, gündüz uykuluğu, gece ise ajitasyon-hareketlilik), dikkat-hafıza işlevlerinde gerileme ve algı bozuklukları (hayal görme, kişileri karıştırma) sergilerler. 

Hastalar sıklıkla nerede olduklarını karıştırırlar, saçma sapan konuşabilirler, refakatçilerini tanıyamayabilirler, öfkeli ve korkulu görünürler.

Psikiyatristimiz neden deliryum düşünmüş olabilir?

H.Y.’nin muayene, tetkik ve tahlillerine (hemoram, biyokimya vs.) bakarak, altta başka bir problem olabileceğini düşünmüş olabilir ya da hali hazırda hastanın mevcut problemleri vardır.

Deliryuma sebebiyet veren hastalıklar sıklıkla beynin dışındaki organlarla ilişkili tıbbi hastalıklardır.

Örneğin karaciğer sirozu, ciddi kalp yetersizliği, solunum sisteminin ciddi hastalıkları, ileri düzeyde kansızlık, bedenin büyük travmaları, büyük ameliyatlar ve ağır enfeksiyonlar deliryuma neden olabilir. Daha nadir olarak ise alkol, bazı sakinleştiriciler, ilaçlar ve beynin birincil hastalıkları (örn. ensefalit denilen beyin iltihabı) deliryum nedenidir.

Buradan da risk faktörleri için bir tablo çıkartırsak, mevzu daha net anlaşılır.

Deliryum için risk faktörleri

• İleri yaş, özellikle 80 yaş üstü
• Öncesinde beyin hasarı olması
• Demans veya öncülünde bilişsel bozukluk
• Sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları, dehidratasyon
• Diğer metabolik hastalıklar, özellikle BUN yüksekliği veya
• Karaciğer yetmezliği
• Çoklu, ciddi tıbbi problemler
• Enfeksiyon; özellikle idrar yolu ve akciğer enfeksiyonları
• Beslenme bozukluğu, düşük serum albümini
• Dolaşım ve solunum yetmezliği, hipoksemi
• Çoklu ilaç kullanımı; ağrı kesiciler, psikoaktif ilaçlar veya
• Antikolinerjikler
• İlaç ve alkol kötü kullanımı ve bağımlılığı
• Görme ve işitme bozuklukları
• Ateş ve hipotermi
• Uyaran yoksunluğu/fazlalığı
• Uyku bozuklukları
• Ağır psikososyal stres, eş kaybı vb.
• Fiziksel yaralanma ve yanıklar
• Kırıklar
• Çökkünlük, özellikle ileri yaş çökkünlüğü
• Özel Ameliyatlar
• Kalp; açık kalp ameliyatı
• Ortopedik; femur boynu ve kalça kırıkları, bilateral diz replasmanı
• Göz; katarakt cerrahisi
• Ürolojik; TUR (TUR: Transüretral rezeksiyon.)

Deliryum sıklıkla altta yatan tıbbi hastalığın ciddiyetini gösteren bir bulgu olarak kabul edilmelidir. Öte taraftan deliryum, hastaların amaçsız davranışları ve buna bağlı tedavi uyumsuzlukları nedeniyle tıbbi hastalıkların tedavisini güçleştirebilir.

Deliryum nasıl tedavi edilir

Deliryum sıklıkla altta yatan tıbbi hastalığın başarıyla tedavisini takiben geriler ve iyileşme eğilimi gösterir. Deliryum tıbbi tedaviye uyumun sağlanabilmesi ve kişinin yanlışlıkla kendisini yaralaması türünden risklerin azaltılması amacıyla antipsikotik denilen ilaçlar kullanılarak kontrol altına alınır.

Her deliryum olgusunda, kişinin hangi tıbbi sebeple deliryum yaşadığının araştırılması birincil öncelik taşıyan bir husustur. Bu nedenle çeşitli kan tetkikleri ve görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır.

2. Psikotik atak

H.Y.’nin mevcut durumu; psikiyatristimize gerçeği değerlendirme yetisinde bir bozukluk olduğunu gösteriyor. Hastanın BDB tanısının olması ve takip ve tedavilerinin düzenli olmaması acaba bir atak geçiriyor mu sorusunu gündeme getiriyor?

Psikoz Nedir? Delilik Nedir?

Hastanın mevcut durumu için akut tedavi planlaması yapmaya çalışan psikiyatrist arkadaşımız bir yandan da kronik süreci düşünüyor;

Hastanın BDB tanısı ne zaman koyulmuş, atak dönemleri dışında işlevselliği nasılmış, hasta bu dönemlerde psikoz belirtileri gösteriyor muymuş; 

Şöyle ki bu sorular BDB – Şizofreni arasında ayrım yapmak için önemlidir ve kronik süreçte tedavi planlamasını değiştirir (bu başka bir yazımızın konusu olsun)

Peki neden Psikotik Manik Atak düşündü bizim psikiyatrist

H.Y. BDB tanısı olan bir hastaymış ve acile geliş şekli 55yaşında, öfkeli, korkulu, endişeli, kafa karışıklığı olan, dikkati dağınık, küfürler savuran, saldırganlığı olan, konuşma hızı ve basıncı artmış, dağınık, anlamsız konuşmaları olan, çıplak bir hasta; peki ya psikoz ve manik atak belirtileri neler.

Mani belirtileri:

• Enerji artışı, kolay yorulmama,
• Aşırı neşelenme veya aşırı sinirlilik
• Dikkatin çabuk dağılması
• Uyku ihtiyacında azalma
• Muhakeme yeteneğinde bozulma, düşüncelerde aşırı artma
• Cinsel istek ve aktivitede artma
• Hastalığı kabul etmeme
• Aşırı para harcama
• Riskli davranışlar içine girme
• Konuşmada aşırı artma, konuşmanın bölünememesi, hızlı konuşma
• Kendine aşırı güven, kendini büyük ve önemli biri olarak görme

Psikoz belirtileri:

• Ders notlarında veya performansta düşüş
• Odaklanma ve mantıklı düşünmede sorunlar
• Diğer bireylerin yakınında kuşkulu hissetmek veya rahat davranamamak.
• Kişisel bakım ve hijyen hususlarında aksamalar yaşamak
• Normale oranla daha fazla bireysel zaman geçirmek
• Durumun gerektirdiğinden daha fazla duygusal tavırlar göstermek
• Bazı durumlarda duygusuz davranmak
• Diğerlerinden farklı şeyler görmek, duymak veya hissetmek
• Diğer insanların söylediklerine aldırış etmemek
• Normal olmayan düşüncelere inanmak
• Arkadaş çevresinden veya aileden uzaklaşmak
• Kendi kendini umursamamak
• Düzgün düşünememek veya dikkat bozukluğu yaşamak

Koyu işaretli olan belirtiler bizim hastamızla örtüşüyor, demek ki psikiyatrist ayrıcı tanıda psikotik manik atak düşünmekte haklı

(BDB-> Mani / Depresyon-> Psikotik Özellikli Mani-> BDB – Şizofreni İlişkisi, Şizoaffektif Bozukluk nedir, bunlar da başka bir yazının konusu olsun)

3. Demans

Şimdi tekrar H.Y.’ye dönelim; 55 yaşında, kafa karışıklığı, dikkat dağınıklığı yaşayan, öfkeli, endişeli, saldırgan, konuşma hızı ve basını artmış, tuhaf, garip görünüm, konuşma ve davranış paterni sergileyen bir hasta. 

Peki bizim psikiyatrist neden demans düşündü?

Demans öncelikle tek bir hastalık ismi olmayıp, bellek ve benzeri zihinsel yeteneklerin bozukluğu ile giden hastalıkların hepsine verilen genel isimdir.

En yaygın demans tipi olguların yaklaşık %50-70’ini oluşturan Alzheimer hastalığıdır. Diğer yaygın demans tipleri vasküler demans (%25), Lewy cisimcikli demans (%15) ve frontotemporal demanstır.

Aşağıda belirtildiği üzere

• Alzheimer hastalığı (%50 – 70): Beyinde nörodejeneratif birikim orta yaşlarda başlamakta hastalığın ilk bulguları 65 yaşından sonra ortaya çıkmaktadır.
• Damar tıkanıklığa bağlı (vasküler) Demans (%25): Hastalığın seyri kural olarak enfarkt alanı ve entellektüel yıkımın derecesi ile orantılıdır. Vasküler demanslı hastalarda hangi alanda enfarkt oluşmuşsa, o alana ait fonksiyon bozukluğu vardır.
• Lewy cisimcikli Demans (%15): İlerleyici kognitif yıkım ((dikkat, konsantrasyon, bellek, günlük işlevler vs) ile birlikte parkinsonizm (Rijidite, bradikinezi ve tremor), görsel halüsinasyonlar ve dalgalanma gösteren dikkat ve bilinç değişikliği
• Frontotemporal Demans: Başlangıç yaşı genellikle 65 yaşından öncedir. Kişilik değişiklikleri belirgindir ve demans belirtilerinden yıllarca önce başlar.

Frontotemporal demans (FTD), erken başlangıçlı demanslar içinde ikinci sıklıkta görülmektedir. İlerleyici davranış değişiklikleri, yürütücü işlevlerdeki bozukluklar ve lisan problemleri ile karakterizedir.

FTD, sıklıkla Alzheimer hastalığı ve psikiyatrik hastalıklarla karışır. Klinik olarak;

• kişilik değişiklikleri,
• huzursuzluk,
• inhibisyon kaybı (bu durumda duygular ya da eylemler kontrol edilemez ya da dizginlenemez),
• apati (çevre ile anormal derecede ilgisizlik, duygusuzluk, kayıtsızlık),
• sosyal geri çekilme
• dürtü kontrolünde bozukluk görülür.

Frontotemporal demanslı birçok hastada;

• uygunsuz sosyal davranışlar,
• kompulsiyon benzeri hareketler (takıntılı düşünceleri rahatlatmak için gözlemlenen davranışlardır),
• içgörü kaybı
• psikiyatrik hastalıklarda görülebilen varsanılar
• paranoid sanrılar

gibi belirtiler nedeniyle hastalar sıklıkla psikiyatrik bozukluk tanısı alırlar.

Frontotemporal demansın etkin bir tedavisi olmamasına karşın, serotonin geri alım inhibitörlerinin davranışsal belirtilerin kontrolünde yararlı olduğu gösterilmiştir.

• Parkinson hastalığına bağlı demans
• Creutzfeld-jacob hastalığı
• Normal basınçlı hidrosefali
• Hungtington hastalığı
• Wernike-Korsakoff sendromu
• Tümör
• Menenjitler
• Sifiliz
• AIDS
• Vitamin eksiklikleri (B12, B1, B6 eksiklikleri)
• Hormon hastalıkları (Tiroid bezi hastalıkları, diyabet, böbrek üstü bezi hastalıkları…)
• Kan hastalıkları (Anemi)

Demans özellikle ileri yaşlarda (genellikle >65 yaş) sık olmakla beraber normal yaşlanma sürecinin bir parçası değil bir hastalıktır. Nadiren daha erken yaşlarda da görülebilir.

Bunu bilen psikiyatristimiz neden olmasın der ve hastanın geniş kan tahlillerini ve beyin görüntülemelerini görmek ister ve nörolojiye danışılan hasta için ilerleyen süreçlerde LP (lumbal ponksiyon), nöropsikolojik test gibi tetkikler istenebilir.

Sonuç

Sokakta çıplak birini görürsek,

112 ve gerekirse 155 ile irtibata geçilmesi gerekebilir!

Hastanın durumuna bağlı olarak 

Deliryum, Psikotik Atak, Psikotik Manik Atak, Manik Atak, Travmaya bağlı Psödo – Psikoz, Deliryum ve hatta Demans tabloları ile karşılaşıyor olabiliriz…

Bir kısmına değindiğimiz bu yazımızda bu hastaların profesyonel yardım alma gerekliliği ve bir nebze hekimin düşünsel yaklaşımını aktarabildik umarım.

Olası diğer ihtimaller ve vaka tartışmasına katılmak isterseniz görüşlerinizi yorumlara yazabilirsiniz.

Sağlıcakla kalın.