İyi Huylu Prostat Büyümesi (BPH)

İyi huylu prostat büyümesi olarak adlandırılan benign prostat hiperplazisi (BPH) erkekler yaşlandıkça yaygınlaşan bir durumdur. Prostat mesanenin hemen altında ve idrar kanalının etrafında durmaktadır. Prostatın büyümesi mesaneden idrar çıkışını zorlaştırır ve işeme problemlerine neden olur. Böbrek ve mesane ile ilgili sorunları tetikleyebilir.

50 yaş üstü erkeklerde yaygındır. Benign prostat hiperplazisi bir kanser değildir ve genellikle sağlık için ciddi bir tehdit oluşturmaz.

Prostat bezi büyümesi için ilaçlar, minimal invaziv tedaviler ve cerrahi dahil olmak üzere farklı tedavi seçenekleri vardır.

Belirtiler

Prostat bezi büyümesi olan hastalarda belirtiler zamanla kötüleşme eğilimdedir. Benign prostat hiperplazisi (BPH) belirtileri:

• Sık sık veya acilen idrara çıkma ihtiyacı
• Özellikle geceleri artan idrara çıkma sıklığı (noktüri)
• İdrar yapmaya başlamada zorluk
• Kesik kesik veya yavaş yavaş işemek, işeme zorluğu
• Mesaneyi tamamen boşaltamama
• Mesaneyi boşalttıktan sonra üretrada kalan idrarın, idrar yaptıktan sonra yavaşça dışarı sızması

İyi huylu prostat büyümesine daha nadir işaret eden bazı diğer belirtiler ise:

• İdrar yolu enfeksiyonu
• İdrar yapamama
• İdrarda kan gelmesi

Bu belirtilerin şiddeti her zaman prostat büyüklüğü ile doğru orantılı değildir. Bazı erkeklerde prostat çok büyümüştür ancak belirtiler hafiftir. Bazılarında ise belirtiler şiddetlidir ancak prostat büyümesi daha azdır.

Bazı erkeklerde, belirtiler zamanla stabilize olur ve hatta zamanla düzelebilir.

Bu üriner belirtilerin diğer olası nedenleri

Prostat büyümesinin neden olduğu belirtilere benzer belirtiler gösteren başka tıbbi durumlar da vardır. Bazıları:

• İdrar yolu enfeksiyonu
• Prostat iltihabı (prostatit)
• Üretranın daralması (üretral darlık)
• Daha önce geçirilmiş ameliyat sonucu mesane boynunda yara (skar)
• Mesane veya böbrek taşları
• Mesaneyi kontrol eden sinirlerle ilgili sorunlar
• Prostat veya mesane kanseri

Hangi doktora ne zaman gitmeliyim?

İdrar yollarınız ile ilgili bir rahatsızlığınız varsa, belirtileriniz hafif bile olsa bu durumun nedeninin araştırılması önemlidir.

Eğer idrar yaparken yanma, ağrı, zorluk veya zor idrara çıkma gibi herhangi bir idrar yolu probleminiz varsa aile hekiminize danışabilirsiniz. Aile hekiminiz idrar tahlili ve PSA değerinizi görmek için kan testi isteyebilir. Testlerinizin sonucuna ve tedavi başarınıza göre size tedavi düzenleyebilir veya bir Üroloji uzmanına yönlendirebilir.

Nedenleri

Prostat bezi mesanenin hemen altında bulunur. İdrarı mesaneden penis ucuna doğru taşıyan idrar kanalı (üretra) prostatın merkezinden geçer. Prostat büyüdüğünde idrar akışını engellemeye başlar.

Çoğu erkekte yaşam devam ettikçe prostat büyümeye devam etmektedir. Birçok erkekte, özellikle ileri yaşlarda, büyümeye devam eden prostat idrar kanalına bası yapar ve idrar akışını zorlaştırır. İdrar ile ilgili zorluklara neden olur.

Prostatın büyümesine tam olarak neyin neden olduğu kesin olarak bilinmemektedir. Bununla birlikte, prostat büyümesi (benign prostat hiperplazisi, BPH), erkekler yaşlandıkça seks hormonlarının dengesindeki değişikliklerden kaynaklanıyor olabilir.

Risk faktörleri

Prostat bezinin büyümesiyle ilişkili risk faktörleri şöyledir:

• Yaş: Prostat bezi büyümesi 40 yaşından genç erkeklerde nadiren belirti ve semptomlara neden olur. Erkeklerin yaklaşık üçte biri 60 yaşına kadar orta ila şiddetli semptomlar yaşar ve erkeklerin yaklaşık yarısı 80 yaşına kadar semptom yaşar.
• Genetik: Baba veya erkek kardeş gibi birinci dereceden bir akrabanızın prostat sorunları yaşaması, sizin prostat sorunları yaşama ihtimalinizin daha yüksek olduğu anlamına gelir.
• Diyabet ve kalp hastalığı: Çalışmalar, diyabet veya kalp hastalığı ve beta bloker kullanımının prostat büyümesi riskini artırabileceğini göstermektedir.
• Yaşam tarzı: Obezite prostat büyümesi riskini arttırırken, düzenli egzersiz yapmak prostat büyümesinden koruyabilir.

Komplikasyonları

Büyümüş prostatın (benign prostat hiperplazisi, BPH) neden olabileceği kopmlikasyonlar:

• Aniden idrar yapamama (idrar retansiyonu): İdrar retansiyonu (glob vezika), mesane dolu olmasına rağmen idrar yapamamaktır. Normal işeme ile idrarı boşaltamadığınızda, idrarı boşaltmak için mesanenize bir tüp (sonda, kateter) takmanız gerekebilir. Prostat büyümesi olan bazı erkeklerin idrar retansiyonunu gidermek için ameliyat olması gerekir.
• İdrar yolu enfeksiyonu (İYE): Bol bol su içmek idrar yollarında idrar akışını arttırarak idrar kanallarının mikroplardan temizlenmesine yardımcı olur. Büyüyen prostat idrar akışının azalmasına neden olursa, azalan idrar akışı mikropların üreme ve penis ucundan mesaneye doğru ilerleme riskini arttırır. Sık sık idrar yolu enfeksiyonu yaşayanlarda prostatın bir kısmının çıkarılması için cerrahi operasyon gerekebilir.
• Mesane taşları: Mesaneyi tamamen boşaltamamak, mesane içerisinde bekleyen sıvıda taş oluşma riskini arttırabilir. Mesane taşları enfeksiyon gelişmesine, mesanenin tahrişine, idrarda kan görülmesine ve idrar akışının tıkanmasına neden olabilir.
• Böbrek hasarı: Mesanede biriken ve işeyerek atılamayan sıvının oluşturduğu basınç (idrar retansiyonu), doğrudan böbreklere zarar verebilir veya mesane enfeksiyonlarının böbreklere ulaşmasına neden olabilir.
• Mesane hasarı: Tamamen boşalamayan bir mesane zamanla genişleyebilir ve mesane duvarı zayıflayabilir. Sonuç olarak, mesanenin kaslı duvarı artık zayıflamıştır düzgün bir şekilde kasılmaz. Bu durum mesanenizi tamamen boşaltabilmeyi daha da zorlaştırır. Bunu uzun süre şişmiş olarak bekleyen balonun esnekliğinin azalması gibi düşünebilirsiniz.

İyi huylu prostat büyümesi olan birçok erkekte bu komplikasyonlar gelişmez. Ancak akut idrar retansiyonu ve böbrek hasarı sağlık açısından son derece ciddi olabilir.

Prostat büyümesinin, prostat kanseri riskini arttırdığına dair kanıtlanmış bir bilgi henüz yok. Benign prostat hiperplazisi (BPH), her zaman prostat kanseri olacağınız anlamına gelmez. Prostat kanseri riski, prostat büyümesi olan erkeklerde prostat büyümesi olmayan erkeklerden daha fazla değildir.

Tanı

Doktorunuz iyi huylu prostat büyümesi tanısı koyarken öncelikle size bazı sorular soracak ve prostat muayenesi yapacaktır. Prostat büyümesi tanısı koymak için doktorunuz şunları yapmak isteyebilir:

• Prostat muayenesi: Doktorunuz prostatınızın büyüklüğünü ve sertliğini değerlendirmek için prostat muayenesi yapabilir. Bu muayenede doktorunuz parmağını rektumunuzdan (makat) içeriye birkaç cm sokar ve prostatın kıvamını inceler.
• İdrar tahlili: İdrar yolu enfeksiyonu gibi bazı hastalıklar iyi huylu prostat büyümesi ile benzer belirtilere sahiptir. Doktorunuz ayrım yapmak ve idrar yollarında enfeksiyon olamadığından emin olmak için idrar tahlili yapmanızı önerebilir.
• Kan testi: Böbrek ile ilgili bir problem olup olmadığını değerlendirmek için kan testi istenebilir.
• Prostat spesifik antijen (PSA) testi: PSA spesifik olarak prostatta üretilen bir maddedir. Eğer prostatınız büyürse PSA seviyeniz yükselir. Büyümüş bir prostata ek olarak, enfeksiyon, ameliyat veya prostat kanseri nedeniyle de PSA seviyesi yükselebilir.

Doktorunuz daha sonra prostat büyümesinin doğrulanmasına yardımcı olmak ve diğer hastalıkları elemek etmek için şu testleri de isteyebilir:

• Üroflowmetri (idrar akışı testi): İdrar akışınızın gücünü ve miktarını ölçen bir makineye bağlı bir kaba idrar yaparsınız. Bu test düzenli aralıklarla yapıldığında, zaman içinde idrar yapma durumunuzun iyiye mi yoksa kötüye mi gittiğini belirlemeye yardımcı olur.
• İşeme sonrası rezidüel idrar: Normal erkeklerde işeme sonrası mesanede bir miktar idrar kalır. Buna rezidüel idrar miktarı (PVR: Post-voiding Rezidü) denir. Sağlıklı erkeklerde bu mesanede kalan ve işenemeyen idrar miktarının 12 ml’den az olması beklenir. Mesanede 100 ml’nin üzerinde rezidüel idrar saptanması, mesanenin boşaltım işlevinde bir bozukluk olduğunu gösterir.
• 24 saatlik idrar günlüğü: Günlük idrar çıkışınızın üçte birinden fazlası geceleri meydana geliyorsa, idrar sıklığını ve miktarını kaydetmek özellikle yararlı olabilir.

Sağlık durumunuz daha karmaşıksa, doktorunuz şunları da önerebilir:

• Transrektal ultrasonografi: Prostatınızı ölçmek ve değerlendirmek için rektumunuza bir ultrason probu yerleştirilir.
• Prostat biyopsisi: Transrektal ultrason, prostattan doku örnekleri (biyopsiler) almak için iğnelerin nereye ve ne kadar sokulması gerektiği hakkında bilgi verir. Prostat dokusunu incelemek, doktorunuzun prostat kanserini teşhis etmesine veya prostat kanseri olmadığınıza karar vermesine olmasına yardımcı olabilir.
• Ürodinami: Penisin ucundan mesaneye doğru bir sonda (kateter) yerleştirilir. Su veya daha az yaygın olarak hava mesanenize yavaşça enjekte edilir. Daha sonra mesane basıncının ölçülür ve mesane kaslarınızın ne kadar iyi çalıştığı belirlenir. Bu çalışmalar genellikle yalnızca nörolojik sorunları olduğundan şüphelenilen erkeklerde ve daha önce prostat ameliyatı geçirmiş ve semptomları devam eden erkeklerde kullanılır.
• Sistoskopi: İdrar kanalınızdan içeriye (üretranıza) ışıklı, esnek bir alet (sistoskop) yerleştirilir. Böylece doktorunuz, üretranızın ve mesanenizin içini görebilir. Bu testten önce size lokal anestezi verilecektir.

Tedavi

Benign prostat hiperplazisi (BPH) için ilaçlar, minimal invaziv tedavi ve cerrahi yöntemler gibi çeşitli tedavi seçenekler vardır. Sizin için ideal tedavinin ne olduğu aşağıdaki durumlara göre değişkenlik gösterebilir:

• Prostat büyüklüğünüz
• Yaşınız
• Genel sağlık durumunuz
• Belirtilerinizin şiddeti ve ne kadar sorun yaşadığınız

Eğer belirtileriniz hafifse ve onları tolere edebiliyorsanız beklemeyi tercih edebilirsiniz. Bazı erkeklerde prostat büyümesi belirtileri kendiliğinden hafifler.

İlaç tedavisi

İlaç kullanmak hafif ila orta şiddetteki prostat büyümelerinin en yaygın tedavi seçeneğidir. İyi huylu prostat tedavisinde doktorunuz aşağıdaki ilaçları reçete edebilir:

• Alfa blokerler: Bu ilaçlar prostattaki mesane boynu kaslarını ve kas liflerini gevşeterek idrara çıkmayı kolaylaştırır. Alfa blokerler, prostatları nispeten daha küçük olan erkeklerde daha hızlı etki gösterirler. Bu ilaçların yan etkileri arasında baş dönmesi ve meninin (döl, ejekulat) penisin ucundan dışarı çıkmak yerine içeriye mesaneye doğru hareket etmesi (mesaneye doğru boşalma, retrograd ejakülasyon, zararsızdır) sayılabilir.
  • Alfuzosin: Xatral, Xalfu
  • Doksazosin: Cardura, Doksura, Kardozin, Doxacor, Tendura
  • Tamsulosin: Flomax, Tamprost, Tocas, Uromax, Floprost, Duodart, Masulin
  • Silodosin: Urorec, Silodyx
• 5-alfa redüktaz inhibitörleri: Bu ilaçlar prostat büyümesine neden olan hormonal değişiklikleri önleyerek prostatınızı küçültür. Bu ilaçların etkili olması altı aya kadar sürebilir. Yan etki olarak mesaneye doğru boşalma (retrograd ejakülasyon, zararsızdır) görülebilir.
  • Finasterid: Proscar, Dilaprost, Prosterit, Finarid, Alofin, Propecia, Dynasef
  • Dutasterid: Avodart, Dutapros, Duodart
• Tadalafil (Cialis): Çalışmalar, genellikle erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılan bu ilacın prostat büyümesini (BPH) de tedavi edebileceğini düşündürmektedir.

Minimal invaziv veya cerrahi tedavi

Aşağıdaki durumlarda minimal invaziv veya cerrahi tedavi önerilebilir:

• Belirtilerinizin şiddeti orta ile şiddetli arasındaysa
• İlaç kullanımı belirtilerinizi hafifletmeye yetmediyse
• İdrar yolunuzda tıkanıklığınız, mesane taşınız, idrarınızda kan veya böbrek problemleriniz varsa
• Daha kesin bir tedavi tercih ediyorsanız

Aşağıdaki durumlarda ise minimal invaziv veya cerrahi tedaviler önerilmeyebilir:

• Tedavi edilmemiş idrar yolu enfeksiyonu
• Üretra darlığı
• Prostat radyasyon tedavisi veya idrar yolu ameliyatı öyküsü
• Parkinson hastalığı veya multipl skleroz gibi nörolojik bir bozukluk

Tüm prostat tedavisi seçenekleri beraberinde bazı yan etki riskleri taşır. Seçtiğiniz tedavi prosedürüne bağlı olarak, şu yan etkiler gelişebilir:

• Boşalma sırasında meni (döl, ejekulat) penisten dışarı çıkmak yerine mesaneye doğru geri yönde akabilir (geriye doğru boşalma, retrograd ejakülasyon)
• Geçici olarak idrar yaparken zorlanma
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Kanama
• Sertleşme bozukluğu (erektil disfonksiyon)
• Çok nadiren, mesane kontrolünün kaybı (idrar kaçırma)

Minimal invaziv tedavilerin birkaç türü vardır.

Penis içerisinde idrar kanalı yoluyla prostata doğru görüntü sağlayan ve minimal tedaviyi sağlayan bir çeşit skopi prostatta soruna neden olan büyüme alanını lazer veya mikrodalga enerjisi ile ya da cerrahi olarak keserek prostatı küçültmeyi hedefler.

Transüretral Prostat Rezaksiyonu (TURP)

Prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP) hastanede anestezi altında gerçekleştirilir. Genellikle 1 ila 3 gün hastanede kalmanız gerekir.

Rezektoskop adı verilen bir alet penisinizin ucundan mesanenize doğru idrar kanalına (üretra) sokulur.

Rezekteskop, prostatı yüksek frekanslı elektrik akımı ile kesmek için ucunda telden bir halka bulunan bir çeşit endoskoptur.

Doktorunuzun idrar akışını engelleyen fazla prostat dokusunu görmesine ve kesmesine yardımcı olur.

TURP genellikle işeme rahatsızlığını hızlı bir şekilde giderir ve çoğu erkek bu işlemden hemen sonra daha rahat işeyebilir.

Transüretral Prostat İnsizyonu (TUİP)

Transüretral prostat insizyonu (TUIP), iyi huylu prostat büyümesinin (BPH) neden olduğu idrar semptomlarını tedavi etmek için uygulanan bir prosedürdür. TUIP genellikle küçük prostatlı ve doğurganlık konusunda endişeli olan genç erkeklerde tercih edilir.

Rezektoskop adı verilen bir alet penisinizin ucundan mesanenize doğru idrar kanalına (üretra) sokulur.

Cerrah, idrar kanalını genişletmek ve idrarın daha kolay akmasını sağlamak için prostat ve mesanenin birleştiği bölgede (mesane boynu) bir veya iki küçük oluk açar.

Transüretral Mikrodalga Terapisi (TUMT)

Doktorunuz üretranızdan prostat bölgenize özel bir elektrot yerleştirir. Elektrottan gelen mikrodalga enerjisi, büyümüş prostat bezinin (BPH) iç kısmını yok eder ve prostatınızı küçültür. Böylece idrar akışınız kolaylaştırır.

TUMT, semptomlarınızı kısmen hafifletebilir ve sonuçları fark etmeniz biraz zaman alabilir. Bu ameliyat genellikle sadece bazı fazla büyük olmayan prostatlarda uygulanır. Çünkü tedavinin tekrarı gerekebilir.

Transüretral İğne Ablasyonu (TUNA)

Bu tedavi yönteminde idrar kanalınızdan içeriye (üretra) prostatın idrar kanalına baskı yapan bölgesine radyofrekans iğneleri yerleştirilir. Prostat dokusunu yok etmek için iğneler aracılığıyla prostat dokusuna radyo dalgaları gönderilir. Sonuç olarak, prostat küçülür ve bu da idrarın üretradan dışarı akmasına izin verir.

Bu operasyonda kanama riski daha düşüktür ve kan sulandırıcı kullanan hastalarda daha iyi bir seçenek olabilir. Anesteziye daha az ihtiyaç duyulur ve hastaların hastanede yatış süreleri daha kısadır.

Bu operasyon prostat iltihabı veya idrar yolu enfeksiyonu riski taşır. Düşük bir ihtimal dahi olsa erektil disfonksiyon gelişebilir.

Lazer tedavisi

İdrar kanalından bir endoskop ile girilir. Yüksek enerjili lazer ile büyümüş prostat kısmen yok edilerek küçültülebilir.

Lazer tedavisi genellikle semptomları hemen giderir ve lazersiz cerrahiye göre yan etki riski daha düşüktür.

Bu işlem herhangi bir cerrahi kesi gerektirmediğinden özellikle kan sulandırıcı ilaç kullanan erkeklerde öncelikli olarak tercih edilebilir.

Lazer tedavisi seçenekleri:

• Ablatif prosedürler: Bu prosedürler, idrar akışını artırmak için idrar kanalında tıkanmaya neden olan prostat dokusunu buharlaştırır. Ablatif prosedürler, ameliyattan sonra rahatsız edici üriner semptomlara neden olabilir, bu nedenle nadiren başka bir rezeksiyon prosedürü gerekebilir. Bazı ablatif yöntemler:
  • PVP: Photoselective Vaporization of the Prostate
  • HoLAP: Holmium Laser Enucleation of Prostate
• Enükleatif prosedürler: Prostatın holmiyum lazer enükleasyonu (HoLEP) gibi enükleatif prosedürler, genellikle idrar akışını engelleyen tüm prostat dokusunu ortadan kaldırır ve dokunun yeniden büyümesini önler. Çıkarılan doku prostat kanseri ve diğer durumlar için incelenebilir. Bu işlemler açık prostatektomiye benzer.

Prostatik Üretral Lift (PUL)

İdrar akışını artırmak için prostatın kenarlarını sıkıştırmak için özel etiketler kullanılır. Alt idrar yolu semptomlarınız varsa prosedür önerilebilir.

PUL ayrıca, tedavinin erektil disfonksiyon ve ejakülasyon problemleri üzerindeki etkisinden endişe duyan bazı erkeklere de önerilebilir, çünkü ejakülasyon ve cinsel fonksiyon üzerindeki etkisi TURP’a göre PUL ile çok daha düşüktür.

Embolizasyon

Bu deneysel prosedürde, prostata gelen veya prostattan çıkan kan akışı seçici olarak bloke edilir. Daha az kanlanan prostatın boyutunun küçülmesi beklenir. Bu prosedürün etkinliği hakkında uzun vadeli veriler mevcut değildir.

Açık veya robot yardımlı prostatektomi

Cerrah, prostata ulaşmak ve dokuyu çıkarmak için karnınızın al tarafında bir kesi yapar.

Açık prostatektomi genellikle prostatınız çok büyükse, mesane hasarınız veya başka karmaşık sağlık durumlarınız varsa tercih edilir. Bu ameliyat genellikle kısa da olsa hastanede yatış gerektirir ve kan nakline ihtiyaç duyma riskiniz daha yüksektir.

Takip

Tedavi sonrası takibiniz büyümüş prostatınıza uygulanan tedavi prosedürünüze göre değişecektir.

Lazer ablasyon, transüretral iğne ablasyonu veya transüretral mikrodalga gibi minimal invaziv tedavilerde, doktorunuz yedi gün boyunca ağır kaldırmamanızı ve aşırı egzersiz yapmamanızı önerebilir.

Açık veya robot yardımlı prostatektomi uygulandıysa, doktorunuz, altı hafta süreyle aktivitelerinizi kısıtlamanızı önerebilir.

Öneriler

Benign prostat hiperplazisi (BPH), idrar zorlukları gibi bazı sıkıcı rahatsızlıklara neden olur. Bu belirtileri hafifletmenize yardımcı olacak öneriler:

• Gece yarısı işemek için uyanmak rahatsız edici olabilir. Bu nedenle, gece uykusuna son 2 saat kala sıvı şeyler içmemeye gayret edin. Gerekli sıvı ihtiyacınızı daha müsait olduğunuz günün erken saatlerinde karşılayın.
• Prostat büyümesi (BPH), idrar akışını azaltarak, idrar yolu enfeksiyonu riskini arttırır. İdrar yaparken yaşadığınız güçlükler nedeniyle yeterli sıvıyı almadığınızda, daha az su içerek daha az idrar yapmaya çalıştığınızda idrar yolu enfeksiyonu riski daha da artar. Böbreklerinizin ve tüm idrar yollarınızın sağlığı için günün en uygun saatlerinden yeterli sıvıyı aldığınızdan emin olun.
• Alkol ve kafein tüketimini azaltın. Bunlar idrar miktarınız arttırabilir. Mesaneyi ve idrar yollarını tahriş edebilir. Büyümüş prostatın neden olduğu semptomların kötüleşmesine neden olabilirler.

Prostata İyi Gelen Yiyecekler

• Dekonjestan ve antihistaminik ilaçları azaltmaya çalışın. Bu ilaçlar, idrar akışını kontrol eden üretra çevresindeki kasları sıkılaştırarak idrara yapmayı zorlaştırırlar.
• İdrar yapma hissiniz geldiğinde idrarınızı yapın. Uzun süre idrar yapmadan durmak mesanede aşırı idrar birikmesine neden olur. İçerisindeki idrarı taşımaya çalışan genişlemiş mesane kasları yıpranır.
• Tuvalete ne zaman gideceğiniz planlayın. Gün içerisinde hangi saatlerde tuvalete gideceğinizi planlayarak düzenli ve verimli idrar yapma alışkanlığı edinin.
• Sağlıklı beslenin. Obezite, prostat büyümesi ile ilişkilidir.
• Hareketli olun. Hareketsizlik idrarın tutulmasına katkıda bulunur. Az miktarda egzersiz bile benign prostat hiperplazisinin (BPH) neden olduğu idrar sorunlarını azaltmaya yardımcı olabilir.
• İdrar yapın ve birkaç dakika sonra tekrar idrar yapın. Bu uygulama çift işeme olarak bilinir.
• Soğuk havadan korunun. Havanın soğuk olması işeme ihtiyacınızı tetikleyebilir. Ilık bir hava sıcaklığı daha iyi hissetmenize yardımcı olabilir.

Kaynak:

1. nhs.uk
2. mayoclinic.org